Análisis de ensayos clínicos controlados en tratamiento de la meningitis bacteriana (página 2)

Marco
teórico

La meningitis bacteriana puede definirse como una
inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides)
con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo;
puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por
el cerebro y canal medular, el término implica siempre una
afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es
quizás una de las más claras emergencias de todas
las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento
tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de
morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven. La
meningitis bacteriana es más frecuente en las edades
extremas y entre los inmunodeprimidos, pero puede ocurrir en
cualquier grupo de edad. 

Tres organismos, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis (meningococo)y Streptococcus
pneumoniae (neumococo), son los responsables del 70-85% de
los casos de meningitis bacterianas. Cada organismo predomina en
una población específica, que puede ser establecida
en función de la edad y las condiciones de base del
huesped.

H. influenzae tipo B es la causa más
frecuente de meningitis entre los 3 meses y 6 años de
edad. La infección se asocia con frecuencia a faringitis
(20-60%) u otitis (20-50%). Actualmente, la frecuencia de
meningitis debida a H. influenzae en niños ha
disminuido de forma importante, en relacción con las
campañas de vacunación contra H.
influenzae tipo b, permitiendo que S. pneumoniae y
N. meningitidis sea la causa predominante de meningitis
en niños mayores de un mes. Factores predisponentes, tales
como defectos anatómicos (trauma craneal, fístula
de LCR) o alteraciones de la inmunidad humoral, están
presentes en la mayoría de los adultos con meningitis por
H. influenzae.

• 1. Neisseria meningitidis es la
  etiología más frecuente en el niño mayor
  y el adulto joven, infrecuente después de los 45
  años, sin embargo puede afectar a personas de todas
  las edades, hay varias familias (serotipos) de meningococos;
  los conocidos como B y C.

• 2. Streptococcus. pneumoniae es la
  causa predominante de la meningitis del adulto, y agente
  etiológico en todos los grupos de edad. Esta
  etiología es particularmente frecuente después
  del trauma craneal o en la presencia de fístula de
  LCR, anesplenismo o alcoholismo. En un 50% de los casos se
  asocia a la meningitis, neumonía, otitis o sinusitis.
  Tras la identificación de cepas de S.
  pneumoniae resistentes a penicilina a finales de los 60,
  en las últimas décadas se ha producido un
  incremento en la incidencia de infección por S.
  pneumoniae resistente a penicilina y otros
  antibióticos beta-lactámicos.

DEXAMETASONA: La Dexametasona y sus derivados,
Dexametasona fosfato sódico y Dexametasona acetato son
glucocorticoides sintéticos utilizados como
antiinflamatorios e inmunosupresores. La Dexametasona no tiene
prácticamente actividad mineralocorticoide y por lo tanto
no puede ser usada en el tratamiento de la insuficiencia adrenal.
Como glucocorticoide, la dexametasona es unas 20 veces más
potente que la hidrocortisona y 5 a7 veces más potente que
la prednisona. Además es uno de los corticoides de
acción más prolongada.

Mecanismo de acción: los glucocorticoides son
hormonas naturales que previenen o suprimen las respuestas
inmunes e inflamatorias cuando se administran en dosis
farmacológicas. Los glucocorticoides libres cruzan
fácilmente las membranas de las células y se unen a
unos receptores citoplasmáticos específicos,
induciendo una serie de respuestas que modifican la
transcripción y, por tanto, la síntesis de
proteínas. Estas respuestas son la inhibición de la
infiltración leucocitaria en el lugar de la
inflamación, la interferencia con los mediadores de la
inflamación y la supresión de las respuestas
inmunológicas. La acción antiinflamatoria de los
glucocorticoides implica proteínas inhibidoras de la
fosfolipasa A2, las llamadas lipocortinas. A su vez, las
lipocortinas controlan la biosíntesis de una serie de
potentes mediadores de la inflamación como son las
prostaglandinas y los leukotrienos.

Farmacocinética: la Dexametasona se absorbe
rápidamente después de una dosis oral. Las
máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al
cabo de 1-2 horas. La duración de la acción de la
Dexametasona inyectada depende del modo de la inyección
(intravenosa, intramuscular o intraarticular) y de la
irrigación del sitio inyectado. Después de una
administración sobre la piel, el grado de absorción
del producto depende de la integridad de la misma.

En la circulación sistémica, la
Dexametasona se une débilmente a las proteínas
plasmáticas, siendo activa la porción no fijada a
las proteínas. El fármaco se distribuye
rápidamente en los riñones, intestinos,
hígado, piel y músculos. Los corticoides cruzan la
barrera placentaria y se excretan en la lecha materna. La
dexametasona es metabolizada en el hígado originando
productos inactivos que son eliminados en la orina. La semivida
de eliminación es de 1.8 a 3.5 horas y la semivida
biológica de 36 a 54 horas.

Indicaciones y Posología:

Tratamiento adyuvante de la meningitis bacteriana
pediátrica:

• Administración intravenosa (dexametasona
  fosfato sódico)

• Niños y bebés de > 2 meses: 0.15
  mg/kg IV. 4 veces al día durante 2 días con el
  tratamiento antibiótico. También es aceptable
  unas dosis de 0.4 mg/kg IV. dos veces al día. La
  primera dosis de dexametasona debe ser administrada
  inmediatamente después de la primera dosis de
  antibiótico.

Presentaciones comerciales:

• Decadron

• Dexameth

• Dexone

• Hexadrol

HIPÓTESIS

• La Dexametasona es un medicamento
  eficaz y seguro para el tratamiento de la Meningitis
  bacteriana con respecto al placebo.

• La Dexametasona disminuye
  potencialmente la sintomatología neurológica de
  la meningitis bacteriana.

• El uso de Dexametasona no disminuye la
  tasa de morbi-mortalidad en pacientes con meningitis
  bacteriana.

Diseño
metodológico

Tipo de Investigación: Ensayo
Clínico, Controlado, Randomizado y Doble ciego. Es una
investigación donde el médico y el paciente
desconocen el estudio que se está
realizando.

Área de Estudio: Experimental
analítico.

La investigación está
basada en cinco revisiones sistemáticas donde se combinan
y analizan los resultados éstas
publicaciones.

PRIMER (ECCRDC)

Dexamethasone in Vietnamese Adolescents
and Adults

with Bacterial Meningitis

Nguyen Thi Hoang Mai, M.D., Tran Thi Hong Chau, M.D.,
Guy Thwaites, M.D., Ly Van Chuong, M.D., Dinh Xuan Sinh, M.D., Ho
Dang Trung Nghia, M.D., Phung Quoc Tuan, M.D., Nguyen Duy Phong,
M.D., Nguyen Hoan Phu, M.D., To Song Diep, M.D., Nguyen van Vinh
Chau, M.D., Nguyen Minh Duong, M.D., James Campbell, Constance
Schultsz, M.D., Chris Parry, M.D., M. Estee Torok, M.D., Nicholas
White, F.R.C.P., Nguyen Tran Chinh, M.D., Tran Tinh Hien, M.D.,
Kasia Stepniewska, Ph.D., and Jeremy J. Farrar,
F.R.C.P.

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego,
pacientes que fueron intervenidos con Dexametasona y pacientes
que fueron controlados con placebo, en un total de 435 pacientes
desde Noviembre 1996 a Junio de 2005 en la Universidad de
Medicina y Farmacia en Ho Chi Minh City, Vietnam.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de 14 a 50 años de edad, de los que se
obtuvo la previa firma de consentimiento informado, con el
diagnostico de meningitis bacteriana probable y
meningitis bacteriana confirmada.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

15 pacientes excluidos por que no accedieron a firmar
el consentimiento informado, mujeres embarazadas y
sujetos con tuberculosis pulmonar activa.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto
protector, lo que se traduce en que el riesgo de continuar con
meningitis bacteriana es menor con la administración de
Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta
dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico
significativo… junto con todo esto me indica que el IC
95%.

CONCLUSIONES

Dexamethasone does not improve the outcome in all
adolescents and adults with suspected bacterial meningitis; a
beneficial effect appears to be confined to patients with
microbiologically proven disease, including those who have
received prior treatment with antibiotics.

SEGUNDO (ECCRDC)

Dexamethasone and bacterial meningitis
in

Pakistan

Shamim A Qazi, Mushtaq A Khan, Naeem
Mughal, Masood Ahmad, Bhawalddin Joomro, Yasutaka Sakata,
Norikazu Kuriya, Toyojiro Matsuishi, Khwaja A Abbas, Fumio
Yamashita

Abril 1990 a Marza 1992, (instituto de
ciencias medicas del hospital del niño en
pakistan)

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego,
pacientes que fueron intervenidos con Dexametasona y pacientes
que fueron controlados con placebo, que fue realizado en el
Instituo de Ciencias Médicas, Pakistán desde Abril
de 1990 a Marzo de 1992.

CRITERIOS DE INCLUSION

Niños de 2 meses ahasta los 12
años, que presentan meningitis bacteriana
confirmada

Pacientes con posible diagnostico de
meningitis bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Niños menores a los 2 meses y mayores a los 12
años.

Pacientes que presentaron enfermedades renales,
enfermedades hepáticas, enfermedades del SNC,
hidrocefalia, traumatismo encéfalo-craneano.

Paciente que no firmaron el consentimiento
informado.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Este dato nos indica le presencia de
exposición al riesgo, lo que se traduce en que existe
riesgo de continuar con meningitis bacteriana, pese al
tratamiento con dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta
dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico
significativo… junto con todo esto me indica que el IC
95%.

CONCLUSIONES

En este estudio se demuestra que la dexametasona es
inefectiva frente al tratamiento de la meningitis, sus secuela
neurológicas y tampoco la mortalidad.

TERCER (ECCRDC)

Dexamethasone in Adults with Bacterial
Meningitis.

Investigators* Jan De Gans, Ph.D., And
Diederik Van De Beek, M.D., Amsterdam. (14 de
Noviembre, 2002).

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clínico controlado randomizado doble ciego
con un total de 301 pacientes desde Junio 1993 a Diciembre de
2001.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Participaron pacientes de 14 años a
más con sospecha de meningitis bacteriana o fluidos
cerebroespinales. Todos los pacientes confirmaron su
autorización legal mediante un informe escrito de su
consentimiento antes de ingresar al estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que tuvieron reacción de
hipersensibilidad a antibióticos betalactámicos o
corticosteroides. Pacientes que iniciaron tratamiento con
antibióticos por vía oral o parenteral antes de las
48 horas de iniciado el estudio o en pacientes con tuberculosis
activa, infecciones micóticas, o recientes traumas
encefalocraneanos, enfermedad de úlcera péptica o
que fueron incluidos en otros estudios
clínicos.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto
protector, lo que indica que el riesgo de continuar con
meningitis bacteriana es menor con la administración de
Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta
dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico
significativo, IC 95%.

CONCLUSIONES

Los que recibieron tratamiento precoz con Dexametasona
en pacientes adultos con Meningitis Bacteriana, no existió
un incremento de efectos gastrointestinales.

CUARTO (ECCRDC)

Dexamethasone treatment in childhood
bacterial

meningitis in Malawi

E M Molyneux, A L Walsh, H Forsyth, M
Tembo, J Mwenechanya, K Kayira, L Bwanaisa, A Njobvu, S Rogerson,
G. ( 20 de Julio, 2002. Lancet)

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico controlado randomizado doble ciego con un
total de 598 pacientes desde Julio de 1997 a Marzo de
2001.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los niños se matricularon inicialmente sobre la
base de una clínica diagnóstico, es decir, cuando
la historia y los hallazgos físicos sugieran la presencia
de meningitis y una punción lumbar mostrando
líquido cefalorraquídeo de forma vaga o
nublada.

Los participantes fueron de 2 meses a 13 años de
edad de los niños que fueron admitidos en el Hospital
Queen Elizabeth Central, Blantyre, en Malawi con meningitis
bacteriana. Fue necesaria una muestra de líquido
cefalorraquídeo en admisión que contiene por lo
menos 100 células blancas, en su mayoría de
granulocitos, o tenía una tinción de Gram positiva,
o crecimiento de bacterias en el cultivo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los niños que excluyeron fueron los que
recibieron antibióticos 24 horas antes de la
admisión.

Si, después de matriculación, el informe
diera cefalorraquídeo incompatible con un
diagnóstico de meningitis bacteriana, o las del liquido
cefalorraquídeo no cumple con la definición de
meningitis utilizada en este estudio, el niño se retira
del estudio.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto
protector, lo que indica que el riesgo de continuar con
meningitis bacteriana es menor con la administración de
Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no
está dado al AZAR, sino que tiene valor
estadístico significativo, IC 95%.

CONCLUSIONES

Los esteroides no son un tratamiento efectivo adyuvante
en niños con Meningitis Bacteriana en diversas
ciudades.

QUINTO (ECCRDC)

DEXAMETASONA EN PACIENTES CON MENINGITIS
BACTERIANA

Pío López', Alberto Levy'
Yolanda Caicedo', Cristina Fernández', Oliverio Medina2,
Santiago CruzZ, Jaime Roa', Fernando Zapataz, Dolly Rueda2, Clara
Rosa Amón de Levy3.

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clinico, randomizado, doble ciego, dexametasona
con placebos en pacientes con meningitis ingresados al servicio
de urgencias pediátricas del hospital universitario del
valle.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Niños de 3 meses a 13 años de edad, previo
consentimiento informado, con diagnostico de meningitis
bacteriana.

Pacientes con posible diagnostico de meningitis
bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Niños menores de 3 meses y mayores a los 13
años. Pacientes con historia previa de algunos ATB.
Anomalías del SNC, anomalías congénitas,
pacientes con falla renal, pacientes en ,mal estado
hemodinámica.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Este dato nos indica le presencia de
exposición al riesgo, lo que se traduce en que existe
riesgo de continuar con meningitis bacteriana, pece al
tratamiento con dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta
dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico
significativo… junto con todo esto me indica que el IC
95%.

CONCLUSIONES

La dexametasona funciona, incluso disminuye las secuelas
neurológicas (sordera profunda) en pacientes con
meningitis bacteriana.

Además también es necesario fuera de todo
este contexto fomentar a la población la aplicación
de la vacuna contra el H influenzae.

META ANÁLISIS

Análisis de ensayos
clínicos controlados, randomizados, doble ciego,
dexametasona vs placebos en tratamiento de la meningitis
bacteriana y sus secuelas neurológicas

Mérida Eddy, Oblitas Atilano,
Nopeco Susy,

TIPO DE ESTUDIO

Estudio analítico, observacional,
análisis de de ensayos clínicos controlados,
randomizados, doble ciego, dexametasona vs placebos en
tratamiento de la meningitis bacteriana y sus secuelas
neurológicas.

CRITERIOS DE INCLUSION

Se tomaron en los 5 ensayos de los cuales participan
pacientes de diferentes edades, desde los 3 meses de edad, hasta
los 50 años de edad, de los cuales se tomaron en cuenta a
aquellos diagnosticados positivo para meningitis bacteriana y
aquellos con posible diagnostico de meningitis
bacteriana.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Se tomaron en cuenta los 5 ensayos clínicos,
randomizados, doble ciego, de los cuales se excluyeron a
pacientes que presentaron, insuficiencia renal, mujeres
embarazadas, recibieron terapia antibioticoterapia previa,
pacientes con TBC activa y los que no firmaron el consentimiento
informado.

TABLA DE 2X2

RESULTADOS

Esto nos indica que existe un efecto
protector, lo que indica que el riesgo de continuar con
meningitis bacteriana es menor con la administración de
Dexametasona.

Esto me confirma que el estudio no esta
dado al AZAR, sino que tiene valor estadístico
significativo… junto con todo esto me indica que el IC
95%.

Conclusiones

La dexametasona funciona, incluso disminuye las secuelas
neurológicas (sordera profunda) en pacientes con
meningitis bacteriana.

En algunos ensayos clínicos afirma
que no tiene efecto, pero esto también puede estar debida
al tamaño de la muestra con la que se trabajan y nos
ofrecen información no tan buena.

Discusión

Los datos obtenidos indican que el tratamiento con
Dexametasona reduce el riesgo de padecer afección SNC y
reduce la mortalidad en pacientes a los que se les da tratamiento
con Dexametasona.

Bibliografía

• 1. www.nejm.org/The New England Journal of
  Medicine Copyright © 2002 Dexamethasone in Vietnamese
  Adolescents and Adults with Bacterial Meningitis -Nguyen
  Thi Hoang Mai, M.D., Tran Thi Hong Chau, M.D., Guy Thwaites,
  M.D., Ly Van Chuong, M.D., Dinh Xuan Sinh, M.D., Ho Dang
  Trung Nghia, M.D.

• 2. Archives of Disease in Childhood
  1996;75:482-488, Dexamethasone and bacterial meningitis
  inPakistan; Shamim A Qazi, Mushtaq A Khan, Naeem Mughal,
  Masood Ahmad, Bhawalddin Joomro,Yasutaka Sakata, Norikazu
  Kuriya, Toyojiro Matsuishi, Khwaja A Abbas, Fumio
  Yamashita.

• 3. www.nejm.org/The New England Journal of
  Medicine Copyright © 2002 by the Massachusetts Medical
  Society volumeN 347; November, 14, 2002, N Engl J M ed, Vol.
  347, N o. 20- Dexamethasone In Adults With Bacterial
  Meningitis Investigators* Jan De Gans, Ph.D., And
  Diederik Van De Beek, M.D., For The
  European.

• 4. www.thelancet.com.THE LANCET • Vol 360
  • July 20, 2002 • Dexamethasone treatment in
  childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised
  controlled trial –E M Molyneux, A L Walsh, H Forsyth,
  M Tembo, J Mwenechanya, K Kayira, L Bwanaisa, A Njobvu, S
  Rogerson, G Malenga.

• 5. Departamento de Pediatría,
  Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle,
  Instituto Ciegos y Sordos, Cali. Dexametasona en pacientes
  Con meningitis bacteriana-Pío López',
  Alberto Levy' Yolanda Caicedo', Cristina Fernández',
  Oliverio Medina2, Santiago cruzz,Jaime Roa', Fernando
  Zapataz, Dolly Rueda2, Clara Rosa Amón de Levy3.
  1.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Ricardo Céspedes, por brindarnos el apoyo
y la orientación a través de la materia de
Epidemiología Médica y poder llevar a cabo
satisfactoriamente este trabajo, contribuyendo así en
nuestro aprendizaje académico y formación
profesional.

A nuestros padres, por su apoyo incondicional, su
fortaleza y por contribuir a nuestro aprendizaje diario
inculcándonos a salir adelante en el estudio y la
responsabilidad.

Autor:

Merida Acuña, Eddy

Nopeco Amasifuén, Susy

Oblitas Córdova, Atilano

Cochabamba- Bolivia

2010